Sobre la nueva "biblia de la psiquiatría"

El próximo 18 de mayo a las siete de la mañana, hora de la costa este de los EEUU, se descubrirán los detalles de la última y quinta edición del gran 'best-seller' de la Psiquiatría, el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés). El DSM, que llevaba casi dos decenios sin renovarse, es el libro en el que los psiquiatras encuentran las claves para diagnosticar trastornos y tratar a sus pacientes.

Ese día, en San Francisco, el cabeza de cartel del encuentro anual de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) será la presentación de la polémica nueva versión del DSM. Más de 400 especialistas en 13 grupos de trabajo han colaborado en el documento durante un proceso oficial de seis años que ha costado 25 millones de dólares.

El precio de cada ejemplar se ha fijado en 199 dólares y el retorno de la inversión está asegurado. Psiquiatras, médicos de cabecera, trabajadores sociales, jueces y periodistas necesitarán la nueva versión para decodificar las enfermedades mentales en el contexto académico, clínico y social. Pero en el reino de la salud mental, no siempre se trabaja a gusto de todos.

A menos de un mes de su presentación, el 29 de abril el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de EEUU anunció que se desvincula de los criterios del nuevo DSM. "Los pacientes con enfermedades mentales se merecen algo mejor", escribía Thomas Insel, director del NIMH, en su blog.

A partir de ahora, el centro estadounidense se regirá por sus propios estándares para clasificar las psicopatologías. A través del proyecto Research Domain Criteria, el NIMH está creando otro sistema, que basarán, según ellos, en observaciones y medidas neurobiológicas. "La decisión es sorprendente y marca una separación clara entre la esfera clínica y la investigación de los trastornos mentales -comenta a la agencia SINC Miquel Bernardo, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica-. La crítica estaba implícita en el lanzamiento del DSM-5, pero no de una forma tan radical".
Sin declaraciones

La actitud del NIMH ha desconcertado a la comunidad científica y nadie entiende el porqué del 'divorcio'. El 3 de mayo, la APA difundió su reacción oficial, en la que David J. Kupfer, responsable de la nueva edición, valoró el esfuerzo del NIMH en la contribución del avance del conocimiento científico, pero dejó claro que su clasificación "no puede suplantar al DSM-5, sólo es complementaria".

Aunque la Asociación Americana de Psiquiatría no responda a las peticiones de los periodistas hasta el 18 de mayo, SINC ha hablado en exclusiva con Francisco Xavier Castellanos, uno de los dos únicos científicos españoles que ha formado parte de la redacción de la nueva edición, y vicepresidente del grupo de trabajo sobre trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastornos de comportamiento.

"No puedo hablar de todo el documento porque no lo he leído entero, ni puedo comentar los detalles hasta que no se publique el manual, pero creo que una vez los científicos y los clínicos se acostumbren a los cambios verán que muchos significan mejoras, como el diagnóstico del autismo", responde desde la Universidad de Nueva York.

Bernardo asegura que "el progreso del DSM-5 respecto al anterior es incuestionable", mientras que Miquel Roca, miembro de la junta de la World Psychiatric Association, opina que "la nueva guía tendría que ser más rupturista de lo que realmente es".
'Donde caben dos, caben tres'

Dice un chiste de médicos que 'donde hay dos psiquiatras, hay tres opiniones'. Bernardo lo justifica: "La variabilidad de la práctica psiquiátrica es muy alta porque la actividad psíquica del cerebro es muy compleja". Uno de los objetivos frustrados del nuevo manual era hallar biomarcadores para el diagnóstico de trastornos mentales. "Hemos estado diciendo a los pacientes durante varias décadas que estamos a la espera de biomarcadores. Todavía estamos esperando", reconoce Kupfer. De momento, el médico seguirá reconociendo la enfermedad sólo por sus síntomas.

Pero la reedición del DSM trae novedades como la inclusión de la edad, el género y la cultura en el diagnóstico y la presentación de los trastornos mentales. Además, el manual pretende acercarse a la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los síndromes dejarán de clasificarse por categorías que hasta ahora respondían a preguntas cerradas para diferenciar la ausencia y la presencia de una enfermedad. Los facultativos se encontraban con que un individuo con esquizofrenia, por ejemplo, presentaba otros síntomas como insomnio o depresión que no se ajustaban a su diagnóstico.

El nuevo DSM propone abordar los trastornos con evaluaciones dimensionales para calcular la severidad de la patología. Entre otros, el autismo y el síndrome de Asperger -junto con dos trastornos más- pasarán a englobarse dentro del mismo espectro del trastorno autista. La introducción de un continuo entre la normalidad y la disfunción ofrece matices para el seguimiento de los pacientes.
No hay adicción ni al sexo ni a internet

A pesar del revuelo mediático, los expertos de la APA consideran que la adicción a internet no es un trastorno mental. Esta condición aparece en el 'purgatorio' del manual. La sección III acoge aquellos trastornos que requieren más investigación antes de ser considerados una enfermedad mental.

"Se trata de un trastorno de conducta, no hace falta medicalizar los problemas de la vida cotidiana y caer en la sobrediagnosis", explica Bernardo a SINC en su consulta del Hospital Clínic de Barcelona. Lo mismo le pasa a la adicción al sexo (hipersexualidad), que también ha sido relegada como trastorno.

En cambio, hay otros que entran por la puerta grande, como el trastorno por atracón de comida. La psiquiatría infantil presenta otra de las novedades más importantes. A partir de mayo, los niños con un mínimo de 'tres episodios semanales de irritabilidad, arrebatos y berrinches durante más de un año' serán diagnosticados con el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

"El motivo principal ha sido introducir un diagnóstico más apropiado para captar niños con comportamientos fuertes y disruptivos que ahora son diagnosticados de trastorno bipolar

Pero la reedición del DSM trae novedades como la inclusión de la edad, el género y la cultura en el diagnóstico y la presentación de los trastornos mentales. Además, el manual pretende acercarse a la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).